Denti inclusi: come intervenire?

L’intento di questo articolo è quello di illustrare una metodica innovativa per la disinclusione e il riposizionamento in arcata di denti inclusi particolarmente difficili con un trattamento combinato chirurgico ortodontico.

Tecnica chirurgica flapless per l’allacciamento di un secondo premolare inferiore in inclusione ossea totale e con asse lungo del dente inclinato di 90°. Riposizionamento ortodontico in arcata.

Nella fattispecie (paziente di 21 anni di sesso femminile) si descrive l’intervento chirurgico flapless (senza lembo muco-periosteo e senza punti di sutura) del secondo premolare inferiore destro (45) in inclusione ossea, con l’asse lungo ruotato di 90° rispetto alla norma; si mostra, inoltre, la tecnica adesiva per l’allacciamento del 45 ed il tipo di trazione ortodontica per il suo riposizionamento in arcata.

Di particolare interesse è la descrizione della molla Fraccon utilizzata per imprimere una trazione adeguata per realizzare un simile spostamento. La durata della terapia è stata di un anno e nove mesi (particolarmente veloce rispetto al previsto).  Si può osservare il caso nel video pubblicato sul canale Maurizio Fracon su YouTube in cui sono riportate le varie fasi chirurgiche di scappucciamento e di allacciamento con ripresa da videocamera montata su microscopio intraoperatorio (effettuate nel novembre 2007). Inoltre questi casi complessi richiedono solitamente la collaborazione tra esperti specialisti nelle varie discipline odontoiatriche (ortodontista,  chirurgo orale, maxillofacciale,  parodontologo ed eventualmente endodontista).

Si vuol comunque evidenziare come un’adeguata preparazione in queste discipline e l’utilizzo di tecniche e tecnologie avanzate, possa permettere il trattamento con successo di questi casi borderline anche senza avvalersi dell’aiuto di altri consulenti specialisti. Il vantaggio che se ne ottiene è una terapia più snella anche nel suo management, che non preveda intoppi per dissensi fra specialisti o nella tempistica per impegni vari dei professionisti. Inoltre, in caso di insuccesso per colpa, è facilmente individuabile il responsabile senza dover assistere ad un rimpallo di responsabilità.

Introduzione

I denti inclusi, pur non costituendo una patologia in senso stretto, causano non pochi problemi all’apparato stomatognatico in quanto sovente, determinano quantomeno una disarmonia nell’occlusione. La permanenza del dente deciduo, che spesso rimane in arcata oltre il tempo previsto, determina solitamente una disarmonia di forma dell’ emiarcata per la diversa conformazione e dimensione del dente di latte, rispetto al corrispettivo dente definitivo incluso, che ne dovrebbe occupare il posto.  Inoltre una sua eventuale perdita  comporta dei problemi per la protesizzazione con implanto-protesi per l’impossibilità di inserire correttamente una fixture data la presenza del dente incluso.

I denti inclusi possono poi determinare problemi  nell’eruzione ed allineamento dei denti  vicini, nonché alterare l’estetica e la funzionalità dell’apparato stomatognatico.
In presenza di casi molto complessi, previa una corretta valutazione del piano di trattamento chirurgico e protesico, si è costretti all’estrazione del dente/i inclusi soprattutto in presenza di scarsa collaborazione del paziente ad un lungo trattamento ortodontico per problemi psico-fisici, di siti particolarmente difficili da trattare, della concomitanza con organi che possono subire lesioni iatrogene per complicanze, ecc.

Nel caso invece si opti per riportare in arcata il dente incluso, si deve fare innanzitutto  una  corretta pianificazione del trattamento in modo da valutare i rischi:
– la compliance del paziente;
– l’igiene orale;
– l’inclinazione dell’asse lungo del dente;
– le strutture anatomiche limitrofe;
– la tecnica ortodontica più idonea, ecc.

Qualora ci siano le condizioni per procedere, si procede con un intervento chirurgico atto ad esporre chirurgicamente la corona dentale.  Solitamente  l’intervento viene eseguito con l’allestimento di un lembo muco periosteo in modo da rispettare le strutture anatomiche ed operare in sicurezza. Allorquando si effettui l’accesso con opercolo si deve valutare accuratamente la vicinanza di nervi e arterie o altri organi importanti per non causare danni iatrogeni.

L’allacciamento solitamente avviene con tecnica adesiva tramite brackets o bottoni ortodontici e deve essere eseguita con adeguati compositi ed in campo asciutto per garantire una buona adesione. Poiché non è possibile isolare il campo con diga di gomma l’operatore deve essere particolarmente abile e veloce nell’incollare gli appliance ortodontici che solitamente vengono preceduti da una mordenzatura della smalto della corona del dente incluso. Tale pratica, può aumentare il sanguinamento del sito, per cui vanno messe in atto tutte le manovre per controllare il sanguinamento ed ottenere una sufficiente emostasi per l’applicazione del dispositivo di ritenzione alla corona del dente incluso con tecnica adesiva. Inoltre si deve porre attenzione a non irritare osso e parodonto con i materiali utilizzati per il bonding.

Altro passaggio fondamentale è il tipo di trazione da adottare: deve essere utilizzata una metodica che offra la possibilità di applicare una forza adeguata per lo spostamento ortodontico, predicibile e controllabile nel tempo, oltre che facilmente attivabile. Importante è anche il controllo dell’ancoraggio per non avere movimenti indesiderati dei denti contigui. Si deve valutare poi lo stato di salute parodontale e l’efficacia della terapia nel tempo (sono da monitorare eventuali anchilosi che inficiano ogni tentativo di riposizionamento ortodontico).

Descrizione del caso clinico

E’ giunta alla nostra osservazione una paziente venezuelana di sesso femminile di 21 anni in buona salute. Dall’esame clinico e radiologico si evidenziava:
– una Classe I scheletrica;
– tendenza alla Classe I canina destra e Classe II canina sinistra;
– edentulia dei molari superiori e permanenza delle radici dei primi molari superiori ed edentulia dei settimi e ottavi inferiori in soggetto biprotruso e normodivergente;
– deviazione della linea mediana inferiore e presenza di diastemi fra gli incisivi inferiori;
– accentuazione dell’overjet e dell’overbite;
– estrusione del 36 e 46 per mancanza dell’antagonista;
– rotazione del 35;
– ricostruzioni in composito eseguite da un collega per colmare i diastemi  dell’arcata superiore;
– persistenza  in arcata  del  secondo molare inferiore destro deciduo.

     

Foto iniziali del caso (paziente di sesso femminile di 21 anni

Ortopanoramica e Telecranio in proiezione latero-laterale

 Valutata l’ortopantomografia e la teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale, effettuato un completo esame clinico ed un dettagliato consenso informato, si decide di tentare il riposizionamento in arcata del secondo premolare inferiore destro (45) in inclusione profonda con asse lungo inclinato di 90° rispetto alla norma e  decorrente  in senso apico-coronale dal versante vestibolare al linguale, nonostante alcuni autori affermino che oltre i 45° di inclinazione dell’asse lungo del dente sia bene astenersi dal tentativo di riposizionamento ortodontico in arcata.  Si decide, in accordo con la paziente, di mantenere in situ le radici del 16 e 26 in assenza di segni clinici di infezione acuta, per avere a disposizione più osso all’atto della terapia implantoprotesica.  Si procede quindi all’estrazione dell’85, alla rimozione del tessuto molle sottostante con radiobisturi sotto controllo visivo per mezzo del microscopio intraoperatorio, all’asportazione  dell’osso  sovrastante  con  fresa montata su  turbina sotto abbondante  irrorazione, alla rimozione parziale del sacco follicolare (per esporre una porzione sufficientemente estesa della corona del 45) e alla cauterizzazione dei tessuti circostanti con radiobisturi e all’allacciamento del 45 incluso.

(Estrazione del secondo molare deciduo inferiore destro (85) e rimozione del tessuto molle con radiobisturi e perforazione dell’osso con fresa montata su turbina odontoiatrica)

Questa avviene per mezzo di un occhiello (a doppio filo d’acciaio) realizzato con filo in acciaio da legatura metallica .012 inch modellato alla poltrona in modo da presentare delle anse (la freccia rossa della figura sottostante indica un’ansa alla base dell’occhiello) che ne permettano l’ancoraggio al dente per mezzo di un composito

(Esposizione della corona del 45 incluso e applicazione del manufatto (doppio occhiello in filo d’acciaio .012 inch)

flow applicato sullo smalto della corona del 45 incluso; la corona deve essere preventivamente mordenzata, lavata e mantenuta asciutta per permettere al bonding di agire con tecnica adesiva diretta con composito flow fotopolimerizzabile; constatata l’efficacia della ritenzione meccanica (gli spazi angusti del campo operatorio non permettevano l’applicazione di un bracket o di un bottone ortodontico), si procede al bandaggio dell’arcata inferiore per garantire un ancoraggio disponibile nelle successive fasi operatorie; si effettua in prima istanza una trazione elastica con filo elastomerico mantenendo gli spazi fra  il 44 ed il 46 con un open coil (molla aperta); inoltre per evitare il collabimento della mucosa con relativa chiusura della mucosa si inserisce una legatura elastica all’imbocco dell’opercolo (elastico circolare blu delle foto sottostanti): questo accorgimento facilita le manovre di attivazione o sostituzione dei dispositivi di trazione (come la sostituzione del filo elastomerico) ed impedisce che la mucosa ostacoli il movimento ortodontico e collabisca completamente sommergendo il 45.

Inoltre si può facilmente  constatare lo stato di adesione di ciò che si è applicato sul dente (bracket, bottone, occhiello in metallo, ecc.); in caso invece di allestimento di un lembo muco-periosteo la trazione ortodontica avviene a cielo coperto con maggiori difficoltà nella gestione delle forze applicate e nella riparazione di eventuali distacchi dell’ancoraggio ai denti inclusi.

Trazione elastica con filo elastomerico (prima fase)

Successivamente si passa ad applicare la molla Fraccon per la trazione controllata in forza e direzione della corona del 45 incluso. Essa è realizzata con un filo Australiano .014 inch modellata ed ha la caratteristica di poter essere inserita senza smontare l’arco in quanto la porzione distale atta all’ancoraggio si incastra su un bracket o, come in questo caso, sulle cannule della banda del 36; il suo braccio di forza presenta un occhiello per aumentarne l’elasticità e per permettere un ulteriore ancoraggio in questo caso all’open coil stessa.

Il braccio può avere forme e lunghezza diverse a seconda del caso e va azionato attivandolo con una pinza a becco d’uccello in modo che la sua parte distale, terminante con un occhiello, assuma una posizione nello spazio tale che, una volta attivata (solidalizzando detto occhiello con l’ancoraggio sulla corona per mezzo di un filo elastomerico) venga impressa una forza di trazione ideale al caso per quantità e direzione. In tal modo si può ottenere, nella fattispecie, una trazione dal basso verso l’alto e dal linguale al vestibolare tale che la corona impattante la corticale linguale possa compiere un movimento rotatorio dal basso verso l’alto e dal linguale al vestibolare.

Trazione con molla Fraccon (seconda fase): si noti la gommina blu od un batuffolo d’ovatta sono inseriti nell’opercolo per non far richiudere la mucosa.

Dopo circa sei mesi di trazione con la molla Fraccon, si ottiene l’affioramento in arcata del 45 e si passa alla trazione dello stesso unicamente con l’ausilio di un  filo elastomerico ancorato all’open coil ed al 44 in modo da ottenere il movimento verso il vestibolare. Constatata l’eruzione della corona dentale del 45 si libera la stessa dagli eccessi di mucosa con l’ausilio del radiobisturi per poter applicarvi un brakets in modo da avere un buon controllo tridimensionale del movimento per il definitivo riposizionamento in arcata.

Trazione con filo elastomerico verso il mesio-vestibolare (terza fase); Applicazione di un bracket e trazione del 45 (quarta fase)

La paziente venezuelana, soddisfatta del risultato ha voluto essere sbandata precocemente per far rientro in patria prima che il caso potesse essere finalizzato: si noti la permanenza di imperfezioni come la persistenza del  35 ruotato e l’imperfetta chiusura degli spazi mesialmente e distalmente al 45. Si sono realizzate due mascherine in materiale termoplastico (Minikini in PVC) con la tecnica del set up manuale secondo la Scuola Fraccon per rifinire ancor meglio la forma d’arcata. Purtroppo la paziente non si è più presentata ai controlli e non ha eseguito la riabilitazione implanto-protesica dei molari presso di noi. Il lavoro di riposizionamento del 45 in arcata è da ritenersi, comunque, più che soddisfacente viste le molteplici difficoltà di esecuzione tra cui la vicinanza con strutture anatomiche importanti. Anche lo stato di salute parodontale  del 45 risulta essere ottimo senza presentare tasche né recessioni.  Anche il controllo radiografico ne attesta la salubrità.

Foto che attestano il riposizionamento corretto in arcata del 45. Non si dispone di foto migliori in quanto la paziente non si è più presentata al controllo fissato per farle a tessuti sfiammati post sbandaggio.

Particolare dell’OPT di controllo che dimostra le ottime condizioni del 45 in fase di riallineamento.

Conclusioni

Questo Case Report attesta la possibilità di poter riposizionare in arcata denti che presentano l’asse lungo inclinato anche di 90° rispetto alla norma. Vengono mostrate l’efficacia e la superiorità dell’intervento chirurgico flapless eseguito con l’ausilio del radiobisturi (che permette una buona emostasi e nel contempo non interferisce con i tessuti duri eliminando selettivamente quelli molli) e del microscopio operatorio (indispensabile in interventi di questo genere per fornire una chiara visione del campo operatorio). Rispetto al classico allestimento del lembo mucoperiosteo si ha un miglior controllo operatorio, una maggiore facilità di esecuzione (poiché non ci si deve preoccupare di tenere divaricati i lembi), un minor impatto in termini biologici (in quanto non si ledono strutture sane e ci si limita a creare un accesso sicuro per via crestale per l’allacciamento del dente incluso), un maggior controllo delle possibili complicanze ortodontiche (distacco di brackets, bottoni, ecc.), effettivo controllo visivo del movimento dentale (impossibile allorquando il dente da riallineare in arcata sia sommerso da un lembo suturato al disopra), ottima risposta dei tessuti circostanti il sito operatorio che conservano un ampio drenaggio e non vanno incontro ad edema.

Viene inoltre evidenziata l’efficacia della molla Fraccon per la disinclusione dei denti inclusi e la sua versatilità sia per la facilità di inserimento (in quanto non necessita smontare l’arco ortodontico) che per la facilità di attivazione del suo braccio di forza che può essere accorciato a piacimento con una pinza a becco d’uccello agendo sull’occhiello terminale e tagliandone la parte in eccesso residua post attivazione. Inoltre si può in qualsiasi momento intervenire sulla posizione del braccio di forza per cambiare la direzione e l’intensità della forza sviluppata adattandola nel tempo allo spostamento del dente, essendo un sistema dinamico in continua evoluzione. Fondamentale rimane sempre lo studio preliminare del caso clinico ed il consenso informato del paziente che deve essere consapevole della difficoltà del caso e dei possibili rischi. Il video dell’intervento chirurgico flapless (senza lembo e senza suture) può essere visionato sul canale YouTube di Maurizio Fraccon (autore e operatore).

 

Dr. MAURIZIO  FRACCON (autore dell’articolo)
Medico-Chirurgo; Odontoiatra; Specialista in Ortognatodonzia
Studio: Via Sant’Igino Papa 32, 00168 ROMA – Italia
N° Iscr. Albo Odontoiatri: 05343; N° Iscr. Albo Medici: 44523
e-mail: MAURIZIO. FRACCON@pec.andi.it
Tel. 06 6270295 ; cell. 333 6057748

 

 

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